 | ||
 |
Žádost o cenovou nabídku přestavby na LPG | |
Platnost této nabídky je: ________________
|
| I. ČÁST (vyplňuje majitel - provozovatel vozidla) |
| Jméno: |
| Příjmení: |
| Adresa: |
| Příspěvek LPG klubu uhrazen dne: |
| Registrační značka: |
| Tovární značka přestavovaného vozu: |
| Rok výroby: |
| Objem a výkon motoru: |
| Počet válců: |
| Typ - kód motoru: |
| Provedení karosérie: |
| Požadovaná nádrž (válcová - toroidní namísto rezervního kola, případně pod
vozidlo) |
| Souhlasím s poskytnutím uvedených informací pro potřeby LPG klubu. |
| Datum: |
| Podpis: |
| II. ČÁST (vyplňuje LPG klub) |
| Použité zařízení k přestavbě: |
| Velikost a typ nádrže: |
| Popis LPG systému: |
| Cenová nabídka pro přestavbu: |
| Přestavbu provede montážní firma: |
| Datum: |
| Podpis: |
| III. ČÁST (vyplňuje montážní firma po přestavbě) |
| Přestavba provedena dne: |
| Částka uhrazena v hotovosti: |
| Potvrzujeme provedení přestavby výše uvedéno vozidla na LPG v souladu s
licenčními podmínkami držitele Osvědčení o schválení technické způsobilosti plynového zařízení
vydaného MD ČR |
| Datum: |
| Razítko a podpis montážní firmy: |
| Veškeré Vámi sdělené údaje budou využity pouze pro vnitřní potřebu LPG klubu a v žádném případě nebudou poskytnuty třetí osobě dle zákona č. 101/2000 Sb. na ochranu osobních údajů. Váš souhlas vzniklý registrací můžete kdykoli odvolat. |
| Zašlete na adresu: |
| LPG Klub Tyršova 285 561 12 Brandýs nad Orlicí |
|